广州医保报销比例全攻略!

来源:广东药科大学附属第三医院  时间:2020-03-23 08:41
分享到:

广州医保报销比例全攻略!,



广州市医保普通门诊待遇


一、广州医保人员分类

城镇职工:在职职工、退休职工、灵活就业人员。

城镇居民:未成年人、在校学生、城乡居民。


二、医疗保险卡的使用

城镇职工医保卡个人账户支付范围:参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内,可使用个人医疗账户资金支付本人及其亲属的以下费用:


1. 在定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用;


2. 在定点医疗机构预防接种和体检的费用;


3. 在定点零售药店购买药品及医疗用品的费用;


4. 需个人缴交的社会医疗保险费、补充医

疗保险费费用。


三、门诊选点要求及办理流程

1.参保人 →  门诊导医台    出示身份证、社会保障卡等申请选点   参保人在《门诊选点登记本》登记姓名、电话等资料,并签名  门诊导医核对参保人资料,进行选点登记  选点完成


2.就医凭证:广州市社会保障卡、广州市医疗保险卡、广州市医疗保险就医卡和身份证。


3.参保人可以选择2家定点医院作为普通门诊就医医院,其中可选择一家社区卫生服务中心或指定的基层医院,再选择1家其他二、三级医院(如我院)。门诊选定医院一经选定,在1个社保年度内原则上不予变更。指定转科医院不受选点限制。未选定我院为定点医院的参保病人来我院就医发生的医疗费用,医保不予

支付

四、医保年度

职工医保和居民医保年度为:自然年度,

即当年1月1日至当年12月31日。


五、参保人门诊或者住院就医流程图

广州医保报销比例全攻略!,

六、就医管理有关规定

(一)医疗保险基金不予支付的情形

  有下列情形之一的,参保人员就医发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付:


1.应当从工伤保险基金中支付的。


2.交通事故、意外事故、医疗事故等明确应由第三方负担的。


3.应当由公共卫生负担的计划免疫、妇幼保健、应急救治、

采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防。


4.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的。

    

(二)参保人的违规行为


1.参保人不得要求定点医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准后故意延长住院时间。


2.参保人在患病住院治疗期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人享受门诊特定项目、门诊指定慢性病统筹待遇的部分,统筹基金不再重复支付普通门诊统筹待遇。


3.参保人不得伪造或提供伪造的医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。


4.用人单位和个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处以违法行为涉及金额二倍以上五倍以下的罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。


5.参保人不得冒用、伪造医保凭证在社会保险定点医药机构就医购药。


6.参保人不得将医疗保险基金支付的诊疗项目、药品、医用材料等违规转卖从中获取收益。


7.参保人应按规定使用个人账户资金,

不得使用个人账户资金支付非医疗费用

套取个人账户的现金。


广州医保门诊特定病种政策


于2019年7月1日起广州市实施新的广州市社会医疗报销门诊特定病种(以下简称门特)制度。原门诊慢病病种更改为一类门特病种,并在原来的基础上有相应病种增加和调整。



一、门诊特定病种服务范围

1.医保开展的一类门诊特定病种有27种肝豆状核变性病(铜代谢障碍)、高血压病、高血脂、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肌萎缩侧索硬化症、甲状腺功能减退症、类风湿关节炎、淋巴结核、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、糖尿病、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、银屑病、支气管哮喘、阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、克罗恩病、溃疡性结肠炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性肾小球肾炎、帕金森病、普拉德-威利综合征、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮。


2.医保开展的二类门诊特定病种有31种:癫痫所致精神障碍、分裂情感障碍、精神发育迟滞、偏执性精神病、双相情感障碍、慢性乙型肝炎、心房颤动抗凝治疗、艾滋病病毒感染、恶性肿瘤镇痛治疗(非化学治疗、生物靶向药物治疗、放射治疗期间)、活动性肺结核、耐多药肺结核、小儿脑性瘫痪、重型β地中海贫血、慢性丙型肝炎、肺脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血、肾脏移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、多发性硬化症、湿性年龄相关性黄斑变性、恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗(含靶向药物治疗)、恶性肿瘤辅助治疗(放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间)、急诊留观观察、家庭病床、尿毒症腹膜透析治疗、尿毒症血液透析治疗、血友病。


3.我院具有诊断和治疗资格的一类门诊特定病种有18种高血压病、糖尿病、高脂血症、骨关节炎、脑血管病后遗症、支气管哮喘、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、甲状腺功能减退症、银屑病、阿尔茨海默氏病、肝硬化、慢性肾功能不全(非透析)、慢性肾小球肾炎、帕金森病、强直性脊柱炎、系统性红斑狼。


4.我院具有治疗资格的一类门诊特定病种5肝豆状核变性病(铜代谢障碍)、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎。


5.我院具有诊断和治疗资格的二类门诊定病种有11种:慢性乙型肝炎、恶性肿瘤镇痛治疗(非化学治疗、生物靶向药物治疗、放射治疗期间)、重型β地中海贫血、慢性丙型肝炎、慢性再生障碍性贫血、湿性年龄相关性黄斑变性、恶性肿瘤化学治疗(含靶向药物治疗)、恶性肿瘤辅助治疗(放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间)、急诊留观观察、尿毒症、血液透析治疗。


广州市普通医保住院待遇标准

一、起付标准:
即通常说的“门槛费”,是指统筹基金支付前按规定必须由个人支付的医疗费用,每次住院需支付1次,连续住院90天的需再支付1次起付标准。

人员类别

起付标准(元)

二级医院

三级医院


城镇职工

在职职工

800

1600

退休人员

560

1120

灵活就业人员

800

1600


城镇居民

未成年人及在校学生

300

500

非从业居民

300

500

老年居民

300

500


二、住院基本医疗费用共付段的待遇标准:



人员类别

个人支付比例和统筹金支付比例(%

二级医院

三级医院(本院)

个人

统筹金

个人

统筹金

城镇

职工

在职职工

15

85

20

80

退休人员

10.5

89.5

14

86

灵活就业人员

15

85

20

80

城乡

居民

未成年人及在校学生

15

85

20

80

非从业居民

20

80

30

70

老年居民

广东药科大学附属第三医院医保办